안녕하세요, 오늘은 갑상선암 C73, 경부림프절전이 C77 진단을 받은 피보험자의 ‘원전암 기준 분류 특약’에 대한 설명의무 위반을 입증하고 소액암(갑상선암 진단비/유사암 진단비)이 아닌 일반암 진단비를 지급받은 사례를 게시합니다.
- 원전암 기준분류 특약이란?’원전암 기준 분류 특약’은 금감원에서 보험소비자의 권익을 보호하자는 취지에서 시작해 2011년 4월 1일부터 보험약관에 편입됐습니다.2011년 4월 이전에 판매된 보험약관에는 ‘원전암 기준 분류 특약’에 대한 내용이 없어 전이암에 대한 보상 기준이 명확하지 않습니다. 그래서 일차성 암(원전암)을 알 수 있는 경우에 한해 일차성 암(원전암)으로 보험금을 정하도록 했습니다.원전암기준분류특약관 내용 한국표준질병사인분류지침서의 ‘사망 및 질병환자 분류번호 부여를 위한 선정준칙과 지침’에 의거 C77~C80(불명확한, 2차성 및 상세불명부위의 악성신생물)의 경우, 1차성 악성신생물이 확인된 경우에는 원전부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.1) 2011년 4월 이전에 보험계약자가 C77 등의 전이암 진단을 받았다면 ‘원전암기준분류특약’이 약관에 없기 때문에 일반암진단비를 지급받는 것이 타당하다.
2. 사실관계① 갑상선 초음파 검사에서 이상 소견으로 미세침흡인 검사 후 갑상선암 C73으로 진단확정.② 이후 대학병원에서 로봇 좌측 갑상선 전절제술을 시행한다.③ 진단서상 최종 진단명으로 갑상선암 C73, 경부 림프절 전이 C77이 확인됐다.④ 피보험자 보험계약일은 2018년도 계약으로 약관상 ‘원전암 기준분류 특약’이 편입돼 있고 갑상선이 소액암으로 분류된 상품이다.⑤ 경부림프절전이 C77 진단을 받았는데, ‘원전암 기준분류 특약’에 따라 원전암인 갑상선암 C73을 기준으로 보험금 지급 여부를 하면 경부림프절전이 C77으로 인한 일반암 진단비가 아닌 갑상선암 C73으로 인한 소액암 진단비 지급 사유가 발생했다고 보는 것이 타당하다.
3. 분쟁피보험자는 보험계약 당시 “원전암기준분류특약”의 약관조항에 대하여 설명을 받은 적이 없으므로 해당 약관내용을 계약의 내용으로 주장할 수 없다고 하여 분쟁이 발생한다.
※ 보험자의 설명의무 위반 시(대법원 2013다217108 판결 등 참조), 보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세한 명시·설명의무가 인정되는 것은 보험계약자가 모르는 가운데 약관의 중요한 사항이 계약의 내용이 되어 보험계약자가 예측하지 못한 불이익을 받는 것을 피하기 위한 근거가 있으므로 약관에서 정한 사항이라도 거래상 일반적이고 공통적이기 때문에 보험계약자가 이미 잘 알고 있는 내용이나 별도의 설명이 없어도 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 이미 법령에 따라 정해진 사항을 반복하거나 추가하는 정도에 불과한 사항까지 보험자에 대하여,
4. ‘원전암 기준분류 특약’이 보험계약의 중요한 내용에 해당하는지 보험사가 설명의무 부담 여부 판결문 및 금융감독원, 한국소비자원 보도자료에 따르면 ‘원전암 기준분류 특약’은 실질적으로 보험금 지급 여부를 결정하는 기준에 해당해 보험계약의 중요한 내용에 해당한다고 판단한다.
5. 손해사정 결과 ‘원전암 기준분류 특약’은 보험계약의 중요한 내용으로 보험계약 당시 보험자는 구체적이고 명시적으로 설명해야 할 의무가 있지만 이를 이행했다고 볼 아무런 근거가 없음을 입증해 소액암이 아닌 일반암 진단비 전액을 지급받고 종결된다.
6. 손해사정 상담 당사자는 보험금 관련 분쟁에 대한 무료 상담을 진행하고 있습니다.보험소비자분들의 정당한 권리행사를 도와드리고 부담없이 연락주시면 친절하게 상담해드리겠습니다.
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