시신경이 손상되어 발생한 녹내장 안압은 정상 환자의 80%가 정상 안압… 조기 발견하여 치료를 www.mk.co.kr 지난 글에서 공부한 ‘원전성 개방각 녹내장(Primary Open-Angle Glaucoma; POAG)’은 서양에서 가장 흔한 녹내장입니다.오늘은 우리나라에서 가장 흔한 녹내장, ‘정상 안압 녹내장(Normal Tension Glaucoma; NTG)’에 대해서 알아보겠습니다.1. 녹내장은 안압이 높은 질병 아닌가요? 안압이 정상인데 녹내장이에요?정상 안압 녹내장의 정의를 살펴보겠습니다.1) 특징적인 녹내장성 시 신경 손상과 시야 결손이 있습니다.지난 번에 지루하고 재미없는 시야 검사 이야기를 길게 한 것은 오늘의 추진력을 얻기 위해서였습니다. 전…blog.naver.com2) 안압이 21㎜Hg 이하이고 3) 전방위는 열린-개방각(Openangle) 4시야결손의 원인이 될 만한 안질환이나 전신질환이 없는 경우입니다.2) 어떤 사람이 잘할 수 있을까요? – 역학적 특징 서양과 동양에서의 상황이 조금 다릅니다.1) 서양에서는 가장 일반적인 녹내장의 형태는 ‘원전성 개방각 녹내장(POAG)’이고, 한국과 일본에서는 ‘정상 안압 녹내장(NTG)’이 가장 일반적입니다(그림 1).
그림 1. 경상북도 상주시외서면 인구를 대상으로 녹내장 유병률은 3.4%였고, 그 중 정상 안압 녹내장이 94.4%였습니다. (Korean JOphthalmol, 2011; 25:110-115.) 서양에서는 NTG 평균 연령은 60대로 50세 이하가 많지 않습니다 – POAG보다 NTG 연령이 높습니다.* 하지만 국내 연구에서 발표한 내용에 따르면 주로 50대 초반에서 볼 수 있습니다.3) 성별에 따른 유병률 차이는 없습니다.4) 전신적 혈관질환이 많이 동반됩니다 – 심한 출혈, 부정맥, 급성 저혈압 등의 과거력이 있는 경우도 있습니다.5) 편두통을 동반하는 빈도가 높습니다.- 편두통의 혈관 연축(Vasospasm)과 NTG가 관련이 있는 것으로 생각됩니다.3. 어떤 과정에서 생기는 겁니까? – 발병기전 안압과 시신경 유두혈관의 관류가 관여하지만 아직 뚜렷한 메커니즘이 밝혀지지 않았습니다. 여러 가설을 소개해 드릴게요.1) 안압의 영향 ① NTG에서의 안압은 21mmHg보다 낮지만 정상 인구의 평균 안압보다는 높게 형성되어 있습니다.② 안압의 일일 변동(Diurnal variation)이 크다고 알려져 있습니다(그림 2).
그림 2. 한국 NTG 환자의 안압일중 변화는 기상 직후와 오후에 높은 안압, 취침 전 낮은 안압이었습니다 – JKorean Ophthalmol Soc, 2015;56: 1913-1920.③ 양쪽 눈 모두 NTG가 있는 환자에게 상대적으로 높은 안압의 눈이 시야 결손이 더 특징적이었다고 합니다. → NTG에서의 안압의 상승폭은 작지만 안압의 상승은 NTG의 유발인자 중 하나(그림3)라고 생각합니다.* 평균 안압이 15mmHg 이상이면 녹내장 진행 위험도는 2배 이상으로 알려져 있습니다.
그림3.절대적으로 높은 안압은 아니지만(21㎜Hg이하)-안압의 상승은 NTG를 유발할 수 있습니다.
2) 시신경유두의 혈관관류압(Vascular perfusion pressure) 영향: 관류압이 감소하면 시신경유두 부위에 허혈이 생겨 시신경이 손상됩니다(그림 4).① 비진행성: 일시적인 심혈관계 쇼크를 말합니다 – 급성출혈, 저혈압, 부정맥 등으로 관류압이 감소하여 시신경 손상을 일으키는 것입니다.② 진행성: 시신경 유두의 만성 혈관부전으로 지속적으로 시신경 손상을 일으키는 것을 말합니다.
그림 4. 시신경으로 혈류량이 감소(관류압 감소) → 허혈성 시신경 손상을 일으켜 NTG의 원인이 됩니다. 4. 어떤 임상 양상이 있습니까?POAG랑 비슷해요.1) 안압①정상범위이긴 하지만 그 중에서 높은 수준-높은 정상입니다.② 일중 변동(하루 변동)이 있어 자세에 따른 안압 변동이 많습니다.
2) 시신경과 망막 소견(그림5)① 시신경유두창백이 POAG보다 심합니다.② 하이쪽(아래귀쪽)과 이쪽(귀쪽)의 시신경유두부가 좁습니다.③ 시신경유두 주위 위축(Peripapillary atrophy; PPA)이 많고, ④ 시신경유두 출혈이 관찰됩니다. – POAG보다 많습니다.㉠ 시야결손의 위험인자이며, 시신경 손상이 더 빠른 것으로 알려져 있습니다.
그림 5. (A) 정상 시신경과 시신경을 경유하는 두정부 소견, (B) NTG에서의 시신경-상대적으로 창백한 시신경유두부와 좁아진 시신경유두부(특히 하이측과 이쪽), PPA, 시신경유두출혈을 확인할 수 있습니다.⑤ 국소적인 신경섬유층의 결손(Retinal Nerve Fiber Layer; RNFL Defect, 그림6)을 확인할 수 있습니다 – POAG보다 국소적이고 황반부에 가깝습니다.
그림 6. 하이쪽에서 쐐기 모양의 망막신경섬유층(RNFL) 결손이 관찰됩니다.3) 시야결손①상부의 시야결손이 많이 생기고(그림7-A), 주시점에 가까운 시야결손(그림7-B)이 발생합니다.
그림 7.(A) 위의 시야 결손(궁형암점, Arcuatescotoma)을 확인할 수 있으며, [24-2로 검사], (B) 주시점의 영향을 확인하기 위해 [10-2]로 검사한 결과 – 주시점 부위의 시야 결손 ② 안압이 높을 경우 결손 범위가 넓고 낮을 경우 상대적으로 좁습니다.③ 시신경유두함몰의 정도와 시야결손의 정도가 일치하지 않는 경우가 많습니다 – 즉, 시야변화에 비해 시신경유두함몰(Cupping)이 더 큽니다(그림 8).
그림 8.(A&B) 정상시신경과 정상시야, (C)NTG-하시신경유두부가 좁아져 있고 오목함(notch)도 있고 출혈도 있습니다, (D) 시신경유두 하측에 구조적 문제가 있기 때문에-상시신경결손이 생깁니다, 유두함몰이 진행된 것에 비해 시야결손이 크지는 않습니다.’정상 안압 녹내장(Normal Tension Glaucoma; NTG)’이 무엇인지, 얼마나 일반적이고 어떻게 발병하며 어떤 임상 양상을 갖는지 알아봤습니다.NTG를 ‘저안압 녹내장(Low-Tension Glaucoma; LTG)’이라고도 합니다. 사실 요즘은 거의 NTG라고 부릅니다.실명을 유발하는 질환으로 알려진 ‘녹내장’과 ‘정상’이라는 말이 함께 있어서 심한지 안심인지 애매합니다.확실한 것은 한국인 녹내장의 절대 다수를 차지하고 실명을 유발하는 무서운 질병이라는 것입니다.다음 시간에는 어떻게 진단하고 치료할 것인지 공부해 보겠습니다.
수고하셨습니다!