제멋대로 하면 고혈압은 우리나라 성인 인구의 1/3에서 발생하는 만성질환이다. 적절한 치료만 해주면 이로 인한 심장뇌혈관 합병증 및 사망 위험을 감소시킬 수 있는 질환이다. 수축기 혈압을 10mmHg 낮추면 심근경색증 17%, 뇌중풍 27%, 심부전 28%, 전체 사망률은 13%까지 줄일 수 있다. 따라서 혈압을 목표치 미만으로 낮춰 유지하는 것이 무엇보다 중요하다.
본론1.진료실에서혈압측정법일반적으로는전자혈압계를사용해도되지만전자혈압계는심방세동으로정확성이떨어지므로청진법을사용하는것이원칙이다.
처음 병원을 찾는 환자는 혈압을 측정할 때 양팔의 혈압을 함께 측정하는데 이때는 더 높은 혈압을 나타내는 것으로 앞으로도 측정하면 된다. 만약 양팔 혈압이 15mmHg 이상의 차이가 나면 심혈관 질환의 위험도를 높일 수 있다.
혈압을 측정할 때는 등받이가 있는 의자에 등을 기대고 다리를 꼬지 말아야 하며 상완은 심장 높이에 위치시켜야 한다. 최소 5분간 안정된 상태를 취한 후 12분 간격으로 2회 측정하고 만약 양 측정치가 10mmHg 이상 차이가 나면 재측정하도록 한다. 마지막으로 측정한 2회의 측정값을 평균하여 기록한다. 아침에 기상 후 1시간 이내, 소변을 본 후 고혈압 약을 복용하기 전에 1회 측정하고 밤에 자기 전에 1회 측정한다. 첫 진단은 적어도 외래방문 직전인 57일 혈압 측정을 하는 것이 좋다.
고혈압 역학=한국 30세 이상 성인 인구의 평균 혈압은 수축기 118mmHg, 이완기 77mmHg으로 지난 10년간 크게 달라지지 않았으나 인구 고령화의 영향으로 고혈압 유병자는 갈수록 늘어나는 추세다. 2016년 기준 한국의 고혈압 인지율은 65%, 치료율은 61%이지만 조절률은 44%로 캐나다 84, 80, 68%에 비해 훨씬 낮은 수치다. 노년기 고혈압 환자는 다른 연령대에 비해 인지율, 치료율, 조절률이 높은 편이기는 하지만 이들은 다른 만성질환을 보통 갖고 있다는 점에 유의해야 한다. 아직 관리가 안 된 젊은 고혈압 환자를 적극적으로 발견해 치료를 시작할 것과 급속히 증가하고 있는 고령 고혈압 환자에 대한 적절한 관리책을 마련해야 한다.
3. 고혈압의 정의 과거의 전통적으로 심장이나 뇌 혈관 질환 위험 감소가 증명된 혈압의 기준은 140/90 mmHg이었지만 2017년 미국의 고혈압 진료 지침에서 고혈압을 130/80mmHg이상으로 정의하고 고혈압 정리의 논의가 시작되었다. 대한 고혈압 학회의 경우 기존 140/90mmHg이상을 고혈압으로 정의하기 위해서 미국과는 차원이 다르다.
Classification of blood pressure for adults혈압 분류의 수축기 혈압(mmHg)확장기 혈압(mmHg)정상 혈압*<120그리고<80주의 혈압 120-129그리고<80, 고혈압 전 단계 130-139또는 80-89, 고혈압 1기 140-159또는 90-992기 160또는 100여러 축으로 단독 고혈압 140그리고<90*, 심장이나 뇌 혈관 질환 발생 위험이 가장 낮은 최적 혈압. 4. 고혈압 환자의 약물 치료 시작과 목표 혈압, 고혈압으로 진단 받은 환자로 고혈압 치료 효과는 기저 혈압의 높이, 심혈관 위험도, 당뇨병, 만성 신장 병, 연령, 성별과 인종에 무관하다고 보고되고 있지만, 대부분의 임상 연구가 고위험 군 환자를 대상으로 시행된 몸 개별 위험도를 무시하고 모든 고혈압에 대해서 바로 약물 치료를 시작한 것은 적절하다아니다. 그러므로 심장이나 뇌 혈관 질환이 없이 군 있는 환자의 치료의 개시 시점은 다르다.1)고혈압 전 단계, 고혈압 치료를 통해서 심장이나 뇌 혈관 질환을 예방하는 효과가 얼마나 뛰어나도 고혈압 전 단계에서 약물 치료는 권고하지 않는다. 혈압의 심장이나 뇌 혈관 질환 사망률은 115/75 mmHg에서 수축기 혈압이 20 mmHg, 확장기 혈압이 10 mmHg씩 증가함으로써 2배씩 증가한다. 그러므로 혈압이 120/80 mmHg이상이면 고혈압 발생과 심혈관의 사고를 예방하기 위한 적극적 생활 요법을 권고하는[5-7].2), 심혈관 질환이 동반되지 않은 고혈압 환자들에 환자는 일차적으로 혈압을 낮추기 위한 임상 시험에서 도출된 근거에 기초하여 고위험 군은 140/90 mmHg이상이면 모두 약물 치료를 시작해야 한다. 그러나 중위험 군 또는 저위험 군에서는 1기 고혈압 때 약물 치료를 개시하는 것에 대한 임상 근거가 다소 빈약하다. 한국 진료 지침에서는 중국에서 시행된 The Felodipine Event Reduction(FEVER)연구와 중위험 군에서 시행된 Heart Outcomes Prevention Evaluation-3(HOPE-3)연구 결과를 근거로 중위험 군에서는 과거와 달리 처음부터 약물 치료와 생활 요법을 동시에 시행하라고 권고했다[6,8,9]. 다만 저위험 군에서는 2기 고혈압일 때만 바로 약물 치료를 시작할 수 있다. 저위험 군이면서 1기 고혈압 환자는 처음에 생활 요법을 먼저 시행한 뒤 조절되지 않을 때 약물 치료를 시작하도록 권고한다.일차적으로 혈압을 낮추기 위한 목적에 항고 혈압 약을 복용한 환자에서 목표 혈압에 관한 연구는 매우 드물다. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes(ACCORD)연구에서도 적극적인 강압 치료의 효과를 입증할 수 없었기 때문에 일반적인 고혈압 치료의 목표 혈압은 140/90 mmHg미만인[10]. 최근의 메타 분석에서는 심혈관 질환이 없는 고위험 군 환자를 140/90 mmHg이상의 혈압에서 약물 치료를 시작할 때 혈압을 130 mmHg가까이 낮추는 것이 심혈관 질환에 대한 예방 효과가 가장 뛰어났기 때문에 심혈관 질환이 없는 고위험 군에 대해서 혈압을 130/80 mmHg까지 낮추도록 권고한[5].심혈관 질환을 수반하는 고혈압 환자 항고혈압 약의 종류와 임상 적용 영역을 고려하면 대부분의 심혈관 질환 환자는 혈압이 높아서가 아니라 심혈관 질환 자체를 치료하기 위해서 레닌-앤지오텐신 계통(Renin-Angiotensystem, RAS)차단제나 베타 차단제를 필수적으로 적극적으로 처방하게 되고, 일부 협심증 환자도 증상 조절 목적으로 칼슘 차단제를 복용하게 된다. 마찬가지로 단백뇨를 따른 만성 신장 병 환자도 단백뇨 치료 목적으로 RAS차단제를 복용하게 된다. 그러므로 이런 환자가 항 고혈압제 치료 개시 시점을 논하는 것이 어렵다. 다만 목표혈압에 비춰 혈압을 더 낮출 필요가 있는지 판단하는 것이 혈압치료의 관점에서 중요하다고 할 수 있다.심혈관 질환 환자는 대부분 해당 질환을 치료할 목적으로 항고혈압 약을 복용하기 때문에 초기 상태에서 고혈압이 있었는지 명확하지 않다. 그럼에도 불구하고 혈압이 140mmHg 미만으로 조절되지 않는다면 심혈관질환과 고혈압이 동반된 것으로 봐야 하지만 약제 복용 중 혈압이 140mmHg 미만이면 원래 고혈압이 있었는지는 병력을 참고해야 한다. 심지어 RAS 차단제를 복용하고 있는 심부전 연구에서 베타 차단제의 효과를 본 연구에서는 기저혈압이 130mmHg 미만인 경우도 있다. 따라서 이러한 심혈관 질환 환자에 대한 추가적인 혈압 치료는 이미 필수 약제를 복용하고 있음에도 목표 혈압에 도달하지 못한 환자들을 대상으로 고려할 수 있다(Fig.1-3).
Figure 1 . Target blood pres sure according to blood pressure levels , presence of cardio – cerebrovascular disease , or comorbidities .
Figure 2 . Risk stratification according to blood pressure levels , presence of cardio – cerebrovascular disease , asymptomatic organ damage , or comorbidities .
Figure 3.Risk factors of car dio-cerebrovascular disease, asymptomatic organ damage, and comorbidities. 다양한 심혈관 질환을 동반한 환자에 대한 Ettehad등[1]의 메타 분석 결과에 따르면 혈압을 추가로 10 mmHg 줄이는 데 따른 이득이 기본 혈압이 120 mmHg미만의 경우에도 관찰된다는 보고가 있었지만 이 메타 분석은 Systolic Blood Pressure Intervention Trial(SPRINT)연구의 영향이 매우 크고 기저 혈압이 낮은 대부분의 연구가 고혈압을 목적으로 시작한 연구 아닌, 심부전 치료를 목표로 하는 연구니까 일반적인 고혈압 환자에게 적용하는 데는 어려움이 있는[1,11]. 다만 SPRINT연구는 50세이상의 관상 동맥 질환, 말초 혈관 질환, 대동맥 질환, 심부전, 좌심실 비대 환자에 대한 연구로서 진료실 자동 혈압 기준으로 120 mmHg미만, 즉 일반적인 진료실 혈압에서는 130 mmHg정도 혈압을 낮출 140 mmHg정도 혈압을 조절하는 것에 비해서 우월하다는 해석이 가능하고, 심혈관 질환이 동반된 환자는 항고 혈압 약을 시작할 때의 상황과 관계 없이 환자의 혈압에 의해서 추가적인 강압 치료에서 혈압을 130/80 mmHg까지 낮추도록 권고하고 있다[11]. 2018년에 개정된 고혈압 진료 지침도 고 위험 군과 심혈관 질환 환자를 중심으로 목표 혈압을 130/80 mmHg까지 하향 조정함으로써 보다 적극적인 약물 치료를 지지했다.5. 고혈압 1차 치료 고혈압 진단 초기에 2기 고혈압이라고 진단된 경우를 제외하면 고혈압의 약물 치료는 단일 치료제로 시작된다. 한국의 고혈압 치료제 처방 패턴의 변화를 분석한 결과 2002년에는 고혈압 치료자 중 57%가 하나의 계열의 항고 혈압 약을 복용했지만 2016년에는 단일 치료제, 군이 40%로 감소했다. 이를 바탕으로 40-50%의 고혈압 환자에서 단일 치료제를 투여하게 되지만 단일 치료자 중에서는 안지오텐신 수용체 차단제(Angiotensin Receptor blocker, ARB)과 칼슘 차단제가 각각 43%로 가장 많이 처방되는 항고 혈압 약이며 베타 차단제(7%), 이뇨제(4%), 안지오텐신 변환 효소(Angiotensin-Converting Enzyme, ACE)억제제(2%)등은 빈도가 높지 않았다. 이들 약제의 전반적인 특성은 다음과 같다.1)베타 차단제 1964년 James Black이 최초의 베타 차단제인 프로프라놀롤(propranolol)을 개발한 다음 베타 차단제는 1977년 미국 고혈압 지침에서(Joint National Committee, JNC I), 고혈압 치료 1차 약제로 사용되어 왔다. 그러나 베타 차단제는 뇌 중풍 예방 효과와 좌심실 비대의 감소 효과가 다른 고혈압 약에 비해서 떨어지고, 당뇨 발생률을 증가시키는 다양한 연구가 발표되면서 미국 고혈압 지침과 일본의 고혈압 지침에서는 고혈압 치료 1차 약제로 제외됐다. 다만 유럽과 한국의 고혈압의 지침에서는 1차 고혈압 약으로 여전히 권고되고 있다[12-14]. 베타 차단제가 다른 약에 비해서 떨어진 결과를 나타낸 기전으로 베타 차단제의 심궁스 축력 억제와 이로써 혈관 수축의 증가로 만성 고혈압의 특징인 말초 혈관 저항을 오히려 증가시킨다는 점인데, the Conduit Artery Function Evaluation(CAFE)연구에서 이 놀이부터(atenolol)상완 동맥 혈압의 감소 효과는 암로디핀(amlodipine)와 차이를 보이지 않았지만 중심 동멕아프은 오히려 증가하고, 말초 혈관 저항 증가가 뇌 중풍 발생률 증가와 관련성이 있음을 시사했다[15]. 또 혈관 수축의 증가는 근육 조직과 같은 말초 조직의 혈류를 감소시키고 지방 대사, 당대의 회사에 악영향을 주고 이는 결국 내피 기능 장애와 당뇨병을 유발할 수 있다. 그러나 이런 연구는 거의 전통적인 베타 차단제를 대상으로 한 연구로서 혈관 확장 작용을 가진 3세대 베타 차단제는 과거의 연구와 다른 효과를 가져올 가능성이 있어 실제 소규모 연구에서 당뇨병의 발생에 부정적 영향은 없다고 보고되고 있지만 아직 심장 혈관 합병증에 대해서 직접 보고한 연구는 없다.베타 차단제가 다양한 한계는 있지만 협심증이나 심근 경색증 같은 허혈 심장 질환을 가진 고혈압 환자가 여전히 중요한 항고 혈압 약으로서의 역할을 하고 있다. 또 심부전, 심방 세동, 빈맥 아버지 정맥, 60세 이하 젊은 나이 또 임신을 준비 중인 젊은 여자로부터 권고되고 있어 bisoprolol, metoprolol succinate, carvedilol은 좌심실 부전이 있는 고혈압 환자에게 특히 유용하다[16]. Atenol은 뇌 중풍 발생의 예방 효과가 떨어지고 있으므로, 노인에게는 1차 약제로서는 추천되지 않았다. 또 혈당 이상과 지방 대사 장애를 가져올 수 있다, 혈당 이상, 당뇨, 웰빙 신드롬으로는 주의가 필요하다.천식, 만성 페삿크성 폐 질환 심한 빈맥 환자가 주의해서 사용해야 하고, 말초 혈관 질환 환자와 이형 협심증 환자가 증상을 악화시킨다는 보고가 있다. 베타 차단제와 이뇨제의 병합은 혈압 강하 효과가 떨어지지 않지만 당뇨를 악화시킨다는 보고가 있고 당뇨병 발생 위험도가 높은 환자는 특별한 이유가 없는 한 추천하지 않는다. 베타 차단제를 장기간 사용하고 갑자기 투여를 중단하면 혈압이 급격히 상승하는 일이 있으므로, 수주일 동안 천천히 용량을 줄이는 주의가 필요하다[13,14]. 2)레닌-앤지오텐신-알도스테론 계통(reninangiotensin aldosterone system, RAAS)억제제 RAAS는 심장, 신장, 뇌 및 혈관 등 다양한 인체 조직에도 분포하며 온몸에 작용하고 전해질 및 체액량을 조절하고 항상성(homeostasis)을 유지하는 혈압을 조절한다. 앤지오텐신 II은 심혈관에 직접 작용하고 혈관 내의 염증 반응과 산화 스트레스를 증가시키고 대나무 모양 동맥 경화증을 촉진하고 마음 비대 및 심부전의 발생과 밀접한 관련이 있다. 이런 작용 때문에 RAAS억제제는 혈압 조절 외에도 심혈관 및 다른 표적 기관 보호 효과가 예상되고 실제 심근 경색증, 심부전, 관상 동맥 질환, 당뇨병성 신장증 및 만성 신장 병 등에서 뛰어난 효과가 증명되어 현재 특별한 금기가 없는 한 고혈압 한차 약제로 널리 쓰이는[2,17].고혈압의 RAAS의 역할이 드러나고부터 1970년대 말에 RAAS억제제로 처음 개발된 것이 ACE(captr)이다. 그 후 1980년대부터 ACE억제제 투여 후, 위약 대비 심근 경색증 발생 억제, 심부전 사망 감소, 만성 신장 병 진행 억제, 당뇨병 이환 감소 등 다양한 임상 연구 결과가 나오고 항 고혈압 약의 주축이 됐다. 그러나 ACE저해제는 브라 디키닌(bradykinin)의 분해를 억제하고 브라 디키닌이 증가하고 혈관 부종, 기침 등의 부작용이 나타나는 문제가 됐다. 이런 문제는 특히 동양인에서 자주 높은 한국에서 ACE억제제의 사용은 1995년에 Angiotensin II Type 1 Receptor(AT1R)차단제인 로살탄(losartan)이 개발되고부터 서서히 감소하고 ARB가 고혈압 환자의 1차 치료제로 급부상했다. ARB는 ACE억제제보다 선택적·특이적으로 AT1R에 작용하기 때문에 브래디 키닌에 의한 기침 등의 부작용이 적어 다양한 임상 효과에 대해서는 ACE억제제와 비슷한 연구 결과가 보고되었다. ACE억제제와 ARB가 우선적으로 권고되는 경우는 당뇨를 수반하는 고혈압 환자에게 알부민 소변이 있을 때이다. 또 만성 신장 병을 따른 고혈압 환자에서 만성 신장 병 3번 이상이나 1기, 2기 중 알부민 소변(≧ 300mg/day또는 알부민/크레아티닌 잘못>300mg/g)을 동반하는 경우 신장 질환의 진행을 낮추기 위해서 ACE억제제를 권고하고 이를 사용하지 못할 경우 ARB를 권고했다. 이런 신장 보호 효과에도 불구하고 ACE억제제 또는 ARB는 신장 기능을 악화시키고 혈청 크레아티닌이 오를 가능성이 있으므로 ACE억제제 또는 ARB를 투여하자 처음의 1-2개월 이내에 혈액 검사를 실시하고 크레아티닌이 30%이상 상승하거나 혈중 칼륨이 5.5mEq/L이상 증가할지의 모니터링이 필요하다. 특히 만성 신장 병 환자처럼 혈청 크레아티닌이 3.0mg/dL이상이면 ACE억제제 또는 ARB투여 후, 고 칼륨 혈증의 발생에 주의해야 한다. ACE억제제 또는 ARB는 태아에게 기형을 초래하는 것으로 알려졌으며, 임산부에게 금기이며 임신이 예정되어 있거나 가임부에서는 투약 때 주의해야 한다.[13,14]. RAAS의 마지막 단계인 알도스테론의 작용을 억제하는 알도스테론 차단제는 스피로노락통(spironolactone)및 에프 레논(eplerenone)가 있다. 최근 알도스테론 차단제의 혈압 강하 효과가 보고되어 고혈압 환자 중에서도 이뇨제를 포함 3제 요법으로 조절되지 않는 저항성 고혈압으로, 알도스테론 차단제가 적극 추천되는[13,14,18,19]. 3)칼슘 차단제 60년의 역사를 가진 칼슘 차단제는 2016년 이전까지는 국내에서 가장 많이 처방되고 있는 항 고혈압제에서 현재도 1-2위를 다툴 정도로 사랑 받고 있다. 심근 세포, 평활근 세포 또는 신경 세료에서 흥분 수축(excitement contraction)을 담당하는 전압 작동(voltagegated)칼슘 통로를 차단하고 혈관 수축을 조절함으로써 혈압을 낮춘다. 칼슘 차단제는 크게 dihydropyridine(DHP) 계열과 phenylalkylamine과 benzothiazepine을 포함한 non-DHP 계열로 나뉜다. 처음 칼슘차단제가 개발된 것은 1960년대 말로 non-DHP 칼슘차단제인 벨라파밀(verapamil)과 딜티아젬(diltiazem)에서 처음으로 혈관확장과 음성수축 촉진효과(negative inotropiceffect)가 확인된 바 있다. 그 후 최초 개발된 DHP 칼슘 차단제는 짧은 작용 시간을 갖는 니페지핀(nifedipine)이며, 니페지핀과 니케지핀(nicardipine)과 같은 제1세대 칼슘 차단제는 작용이 빠르지만 짧은 반감기를 가지며, 빠른 혈압 강하 후 이로 인한 제1차 압력 반사(baroreflex), 레닌 방출 및 안지오텐 방출 및
