환자의 개별 조건을 고려하지 않은 채 백내장 수술을 일괄적으로 입원 치료로 인정해서는 안 된다는 대법원 판결이 나왔다.
19일 보험업계와 법조계에 따르면 대법원 민사2부는 16일 A보험사가 백내장 수술을 받은 실손보험 가입자 B씨를 상대로 제기한 채무부존재 확인 소송에서 원고 승소 판결한 원심을 심리불속행 기각으로 확정했다.
심리불속행은 원심에 중대한 법령 위반 등 특별한 사유가 없는 경우 본안 심리 없이 상고를 기각하는 제도다.
B씨는 2019년 8월 9일 서울의 한 안과의원에서 노년성 백내장 진단을 받았고 같은 달 16일에는 왼쪽 눈, 17일에는 오른쪽 눈에 대한 백내장 수술을 받았다.
B씨는 앞서 A보험사에서 질병통원실손의료비(외래), 질병통원실손의료비(처방조제), 상해질병 입원실손의료비 등을 담보하는 내용의 보험에 가입한 상태였다.
B씨는 자신이 받은 수술이 입원 치료에 해당한다고 주장했지만 A보험사 측은 통원 치료에 해당한다고 보고 B씨에 대한 민사소송을 제기했다.
해당 보험은 입원치료에 해당하는 경우 입원의료비 지급 대상으로 가입금액 5000만원 한도가 적용되지만 통원치료에 해당하는 경우 통원의료비(외래) 지급 대상으로 가입금액 25만원 한도만 적용됐다.
1심은 “입원치료가 인정된다”며 B씨 측 손을 들어줬지만 2심이 “입원치료가 아닌 통원치료에 해당한다”며 1심 판결을 뒤집고 보험사 측 손을 들어준 데 이어 대법원이 이 같은 2심 판결을 확정한 것이다.
재판부는 보험약관상 정의 규정과 대법원 판례 법리, 보건복지부 고시 내용 등을 고려했을 때 B씨가 받은 백내장 수술이 입원 치료에 해당한다고 보기 어려워 통원 치료에 해당한다고 봤다.
재판부는 입원치료에 해당하려면 최소 6시간 이상 입원실에 머물거나 처치·수술 등을 받고 연속으로 6시간 관찰을 받아야 하는 사정이 있어야 한다고 봤다.
하지만 B씨가 백내장 수술을 받을 당시 수술 준비부터 종료까지 약 2시간 정도 걸렸기 때문에 입원할 사정이 있다고 보기 어렵다고 판시했다.
또 B씨에게 부작용이나 합병증 등 특별한 문제가 없었던 데다 의료진이 B씨에게 수술 후 처치나 관리를 했다고 인정할 만한 내용이 없다고 지적했다. B씨의 입퇴원 시간이 불명확한 점도 지적했다.
재판부는 단순히 입퇴원 확인서가 발급됐다는 사실만으로는 입원 치료라고 단정할 수 없다고 판시했다. 아울러 B씨가 수술을 받은 안과의원은 건강보험심사평가원 자료상으로도 입원실이나 병상을 운영하지 않는 것으로 나타났다.
백내장은 도수치료와 함께 실손보험 적자의 주범으로 꼽힐 정도로 허위·과다 청구 사례가 많아 문제가 됐다.
생명손해보험협회 집계에 따르면 백내장 수술로 지급된 생손해보험사의 실손보험금 지급액은 올해 1분기 4570억원(잠정치)으로 사상 최대치를 기록했다.
3월 한 달간 지급된 보험금만 2053억원으로 전체 실손보험금에서 차지하는 비중이 17.4%에 달했다. 지난해만 해도 이 비율은 9.0% 수준이었다.
그동안 실손보험금 지급 과정에서 백내장 수술이 일률적으로 입원 치료로 인정돼 온 만큼 이번 판결이 보험업계에 영향을 미칠 전망이다.
보험업계 관계자는 “그동안 백내장 수술은 일률적으로 입원 치료로 인정받았지만 환자 개별 조건을 고려하지 않고 입원에 준해 실손보험금을 지급하고 있는 현재의 행동이 불합리하다는 사법부의 판단으로 해석된다”고 말했다.
이 관계자는 “앞으로 백내장 수술비 전액에 대한 보험금을 받지 못할 수도 있다”며 “고액 시술의 경우 실손보험금 지급이 어려워질 수도 있다”고 말했다.
입원치료 허용 여부를 놓고 분쟁 가능성도 점쳐져 선의의 피해자를 막을 대책도 필요해 보인다.
실제 보험사의 지급심사 강화 이후 올 들어 백내장 실손보험금 지급을 둘러싼 분쟁은 크게 증가했다.
금융당국 관계자는 “반드시 입원치료를 받아야 하는 백내장 환자도 있지만 이번 판결로 선의의 피해자가 생기는 일은 없어야 한다”며 “입원치료의 적정성 여부를 어떻게 판단할지는 새로운 숙제가 될 것으로 보인다”고 말했다.
이주환 기자 ([email protected])
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